爸妈知道-多胎妊娠

一次妊娠子宫腔内同时有两个或两个以上胎儿,称为多胎妊娠。多胎妊娠的发生率与种族、年龄及遗传等因素有关。多胎妊娠自然发生率为:1:89n-1(n代表一次妊娠的胎儿数)。2007年北京大学第三医院的统计数字表明,通过辅助生育技术双胎妊娠的发生率为21%,三胎妊娠率为1%。多胎妊娠属于高危妊娠范畴,其中以双胎妊娠最多见。

一次妊娠子宫腔内同时有两个或两个以上胎儿,称为多胎妊娠。多胎妊娠的发生率与种族、年龄及遗传等因素有关。多胎妊娠自然发生率为:1:89n-1(n代表一次妊娠的胎儿数)。2007年北京大学第三医院的统计数字表明,通过辅助生育技术双胎妊娠的发生率为21%,三胎妊娠率为1%。多胎妊娠属于高危妊娠范畴,其中以双胎妊娠最多见。

分类及特点

双卵双胎

由两个卵子分别受精形成两个受精卵,约占双胎妊娠的75%。由于两个胎儿各有其自己的遗传基因,因此其性别、血型可以相同或不同,而容貌与同胞兄弟姐妹相似。两个受精卵往往着床在子宫蜕膜不同部位,形成自己独立的胎盘,胎儿面见两个羊膜腔,中隔为两层羊膜和绒毛膜;有时两个胎盘紧邻融合在一起,但胎盘血循环互不相通。与遗传、应用促排卵药物及多胚胎宫腔内移植有关。如果两个卵子在短期内不同时间受精而形成的双卵双胎称为同期复孕。

单卵双胎

由一个受精卵分裂而成的两个胎儿,约占双胎妊娠的25%。单卵双胎的发生不受年龄、遗传、种族、胎次的影响,由于其基因相同,其胎儿性别、血型、容貌等相同。单卵双胎由于受精卵分裂的时间不同有如下四种形式:

1.双绒毛膜及双羊膜囊:若分裂发生在受精后72小时内(桑葚期),此时内细胞团形成而囊胚层绒毛膜未形成,有两层绒毛膜及两层羊膜,胎盘为两个或一个。约占单卵双胎的18%-36%。

2.单绒毛膜双羊膜囊:在受精后72小时至8天内(囊胚期)发生分裂为双胎,内细胞团及绒毛膜已分化形成,而羊膜囊尚未出现时形成单绒毛膜双羊膜囊,在单卵双胎中约占70%。它们共同拥有一个胎盘及绒毛膜,其中隔有两层羊膜。

3.单绒毛膜单羊膜囊:分裂发生在受精后8-13天,羊膜腔形成后。两个胎儿共用一个胎盘,且共存于同一个羊膜腔内。约占单卵双胎的1%-2%,围生儿死亡率甚高。

4.联体双胎:分裂发生在受精后的13天以后,可导致不同程度、不同形式的联体双胎。

多胎妊娠如何诊断

病史及临床表现

双胎妊娠多有家族史、孕前应用促排卵药物或体外受精多个胚胎移植史。早孕反应往往较重,持续时间较长;子宫体积明显大于单胎妊娠;妊娠晚期,因过度增大的子宫,使横膈升高,呼吸困难,胃部饱满,行走不便,下肢静脉曲张和浮肿等压迫症状。

产科检查

如有以下情况应考虑双胎:①子宫大于孕周;②在妊娠中及晚期腹部触及多个肢体及两个或多个胎头;③子宫较大,胎头较小,不成比例;④在不同部位听到两个不同频率的胎心,或计数1分钟同时听胎心率,两音相差10次或以上。

辅助检查

①B超检查:在妊娠早期可以见到两个胎囊;妊娠中晚期依据胎儿颅骨及脊柱等声像图,B超诊断符合率达100%。膜性的诊断主要依靠妊娠14周前的超声检查:早孕期妊娠囊分开很远,如果在各自的妊娠囊中各有1个羊膜腔,则是双绒毛膜双羊膜双胎;如果在胎膜相接部位有“λ”或“双峰”征为双绒毛膜。一个妊娠囊中观察到两个羊膜腔,或在一个绒毛膜腔中同时显示两个卵黄囊,则为单绒毛膜双羊膜双胎。如在一个绒毛膜腔中仅显示一个卵黄囊,则为单绒毛膜单羊膜双胎。中孕期胎儿性别不同的双胎通常是双绒毛膜(双卵双胎)。妊娠早期进行绒毛膜性诊断对以后围产保健非常重要。

②多普勒胎心仪在妊娠12周后听到两个频率不同的胎心音。

多胎妊娠并发症

孕妇并发症

1.贫血 双胎妊娠孕妇对铁及叶酸的需要量增加,加上其体内血浆容量较单胎妊娠时明显增加而引起血液相对稀释而导致贫血。双胎妊娠并发贫血是单胎妊娠的2.4倍。妊娠期贫血对孕妇及胎儿均可造成不良影响,如贫血性心脏病、妊娠期高血压疾病、胎儿生长迟缓、胎儿宫内窘迫、产后出血及产褥感染等并发症。

  1. 先兆子痫 双胎妊娠并发妊娠期高血压疾病高达40%,是单胎妊娠的4倍。往往发生时间早、病情较严重。由于多胎妊娠孕妇血容量增多,子宫张力大,更容易出现胎盘早剥及孕妇心力衰竭等并发症。

3.羊水过多 双胎中羊水过多的发生率约为10%,其中单卵双胎比双卵双胎高4倍。出现羊水过多应注意排除神经系统及胎儿消化道等畸形。

4.分娩期并发症 单纯双胎妊娠不是剖宫产分娩的指征,可以根据个体情况在医生指导下选择分娩方式。但双胎妊娠易发生如下并发症:

①双胎妊娠由于子宫过于膨大,子宫肌纤维过度延伸,产程中易致子宫收缩乏力而导致产程延长,易发生产后出血;

②当合并羊水过多时,由于子宫腔内压力增高,容易发生胎膜早破及脐带脱垂;

③双胎妊娠时,每个胎儿常较单胎胎儿小,易发生胎位异常,第一个胎儿娩出后,而第二个胎儿活动范围大,容易转成横位;

④分娩时,当第一个胎儿娩出后,宫腔容积突然缩小,胎盘附着面骤然缩小,故可能发生胎盘早剥,直接威胁第二个胎儿的生命和产妇的安全;

⑤当第一个胎儿为臀位,第二个胎儿为头位分娩时,第一个胎头尚未娩出,第二个胎头已降至骨盆腔内时,易发生两个胎头的颈部交锁而造成难产,但临床少见。

上述情况,多发生在胎儿较小而骨盆腔较大者,或单羊膜囊双胎或者第二个胎儿胎膜早破者。

围产儿并发症

双胎妊娠围产儿死亡率较高,与早产、胎儿生长受限、胎儿畸形以及脐带异常有关。而单绒毛膜双胎妊娠具有发生其特殊并发症的风险,如双胎输血综合征、双胎的丢失、双胎逆转动脉灌流等。

1.双胎输血综合征

双胎胎盘的血管吻合:单绒毛膜双胎胎盘中血管吻合率高达85%-100%。包括动脉间、静脉间及动静脉吻合三种。胎盘的胎儿面浅表部多以动脉间方式吻合,少数是静脉间吻合。而在胎盘组织深部的胎盘小叶的动脉-静脉吻合则存在血压差别。大约有15%的单绒毛膜多胎妊娠发生双胎输血综合征(twin to twin transfusion syndrome,TTTS)。受血者胎儿表现为循环血量增加,羊水过多,心脏扩大或心衰伴有水肿;而供血者循环血量减少,羊水过少、生长受限。如果不进行干预,严重双胎输血综合征的病死率高达80-100%。

2.双胎中一胎死亡

在早孕期如双胎的一胎发生胎死宫内尚未发现其对幸存者有任何影响。但在中孕的晚期如果发生一胎胎死宫内,则有导致晚期流产发生的可能性,90%发生在3周内。文献报道在胎儿死亡4周左右可能会发生凝血功能异常,但在临床实际监测中发生凝血功能异常尚少,需要提醒注意的是临床观察中发现妊娠晚期健存胎儿发生胎死宫内的风险增加,可能与胎盘血栓形成影响胎盘功能异常有关(尚缺乏科研依据),因此需要严密加强监护。在双绒毛膜双胎中,幸存者的预后主要受孕周的影响;而单绒毛膜双胎中一胎宫内死亡,另一胎儿胎死宫内的风险约20%的,存活胎儿脑损伤的风险约为25%。

3.双胎逆转动脉灌流(无心畸形)(Twin reversed arterial perfusion, TRAP. Acardiac twin )

单绒毛膜双胎妊娠的并发症。一胎心脏停跳,而从另一胎心血管系统中仍可得到部分血液灌注。这种情况的发生机率很低,但由于受血者胎儿的宫内心衰等原因胎死宫内的风险很高。通常应用脐带结扎来分开双胎。

4.双胎生长不一致(discordant fetal growth)

是指同一妊娠的两个胎儿间体重差异≥20%。可能与胎盘因素(胎盘发育异常如过小等)、染色体异常及双胎输血综合征等有关,其中有4%的原因是由于胎儿性别不一致所致。

5.完全葡萄胎和共存胎儿(complete hydatidiform mole and coexisting fetus,CMCF)

一个胎儿伴有正常胎盘,而另一个则是完全性葡萄胎。大约60%的完全性葡萄胎与正常胎儿共存的双胎妇女,将会因持续性滋养细胞肿瘤而需要化疗。目前尚无理想的处理方法,但应监测孕妇血清HCG及呼吸道症状。[

多胎妊娠注意事项

防治贫血,多胎妊娠妇女的血容量比单胎妊娠明显增多,铁的需求量也增大,往往在早期即出现贫血,以后可发生妊娠高血压综合征。

预防早产,由于胎儿较多,导致子宫过度膨大,往往难以维持到足月而提前分娩。早产的诱发因素主要是休息不当和房事不节制。

预防早产的方法有:

①卧床休息:妊娠28~30周后,应多卧床休息,必须采取左侧卧位,不宜取坐位、半坐位及平卧位,左侧卧位可以增加子宫血流量,减少胎 儿对宫颈的压迫和扩张

②妊娠到28~30周,需服用硫酸舒喘灵片,每次1片,每日4次,至妊娠37周停药。

③有子宫颈发育不良、内口松弛者,可在妊娠中期行宫颈内口结扎术。

④有先兆早产征兆者,应及时住院接受治疗。防止妊娠高血压综合征,双胎或多胎妊娠,由于子宫过度胀大,使子宫胎盘受压缺血,易较早发生妊娠高血压综合征,而且程度重。

防止方法主要有:

①注意妊娠早期基础血压的变化,以后定期产前检查,测量血压。

②饮食方面,除食用新鲜而富有营养的食品外,还应限制盐、糖及动物脂肪的摄入量。

③生活要有规律,保证每日睡眠在8小时以上。

④生活环境舒适,衣服宽大,质地要柔软。

⑤如妊娠中期平均动脉压超过11.3~12.0千帕(85~90毫米汞柱),可适当服用阿司匹林及钙片等。经上述保健措施后,一般均能使孕期延长到37周以后。这时胎儿各方面都已发育成熟,基本上具有了存活的能力。

多胎妊娠治疗方法

1.孕期:确诊为多胎妊娠后,应根据孕妇营养状况,建议调整食谱,以增加热量、蛋白质、矿物质、维生素及必需要脂肪酸的摄入为原则,并适当补充铁剂及叶酸。孕中期后,嘱多卧床休息,可增进子宫血流量而增加胎儿体重;可减低子宫颈承受的宫内压力而减少早产发生率。加强产前检查,以利及早发现与及时治疗并发症,如贫血、妊娠高血压综合征等;系列监测胎儿生长发育情况及胎盘功能。

双胎孕妇于35~36孕周住院,三胎及以上之多胎妊娠孕妇,孕中期即住院及卧床休息,酌情应用宫缩掏剂,选择性施行子宫颈环扎术;孕后期应用肾上腺皮质激素促胎肺成熟。

2.双胎之一宫内死亡的处理:在当前广泛应用B超检查进行围产监护的情况下,结合临床表现,双胎之一宫内死亡的诊断并不困难。至于是否需要处理,则取决于确诊时间。如果胎儿之一在妊娠早期死亡,死胎可全部被吸收,不需采取措施。孕3个月以后死亡的胎儿,由于躯干尚未完全骨化,组织器官中的水分和羊水逐渐被吸收,不需要采取措施。

孕3个月以后死亡的胎儿,由于躯干尚未完全骨化,组织器官中的水分和羊水逐渐被吸收,可木乃伊化而残留在胎膜上;亦可被活胎压缩变平而成纸样胎儿。对于双胎之一在孕中期以后死亡的处理要点在于监护活存胎儿的继续生长发育情况、羊水量、胎盘功能,以及监测母体凝血功能,主要是血浆纤维蛋白原浓度、凝血酶原时间、白陶土部分凝血活酶时间、血小板计数与纤维蛋白降解产物量,并发妊娠高血压综合征者尤需注意。纤维蛋白原在肝脏内生成,肝脏正常时,血浆纤维蛋白原的下降反映消耗程度。慢性弥散性血管内凝血时,可因消耗与生成达到动态平衡而纤维蛋白原下降不明显。倘若另一胎儿继续生长发育良好,孕母血浆纤维蛋白原水平稳定,可以继续观察。

在这过程中,一旦血浆纤维蛋白原水平降至2.0g/L(200mg/dl)或估计胎儿出生后可存活,应适时引产,终止妊娠。

3.临产后应备鲜血、纤维蛋白原以防产后出血。如果胎龄< 34周,为提高胎儿成活率,可考虑应用小剂量肝素治疗。肝素可对抗凝血活酶,妨碍凝血酶原变为凝血酶;可对抗凝血酶的作用;并能阻止血小板凝集和破坏。由于分子较大,肝素不能通过胎盘,故应用于孕妇不会影响活胎的凝血功能。

一般剂量100mg/24h,静脉滴注,用药期间以试管凝血时间指标监护,维持在20分钟左右。通常应用肝素24~28小时后,足以使血浆纤维蛋白原水平回升,尔后酌情减量,适时引产。

胎儿间存在血液转输的最理想治疗是消除胎盘吻合血管。应用胎儿镜寻找胎盘的吻合血管,加以钳夹或用激光凝固血管内血液以阴断转输业已实验成功,不久可望用于临床。

目前,唯有进行胎儿输血,在B超引导下,经母体腹壁穿刺胎儿腹腔或脐静脉输血;或通过胎儿镜作脐动脉输血。在病情发展至严重程度以前,兼顾胎儿成熟度,适时 终止妊娠。

重症双胎输血综合征在恶果难免的情况下,亦有主张进行选择性减胎,以期另一胎儿能成活。出生后的治疗,以交换输血量为有效。供血儿重度贫血,受血儿红细胞比容>0.75时,即可交换输血。根据红细胞比容决定输血量。受血儿换血,10~15ml/kg,输入血浆或5%葡萄糖液以降低血液粘稠度而改善微循环。供血儿红蛋白< 130g/L,即应输血。

4.为避免高胎数多胎妊娠以提高妊娠成功率,国外不少学者主张在妊娠早期进行选择性减胎以减少发育中的胚胎个数,使多胎妊娠转变为双胎妊娠,既可达到生育目的,又可消除高胎数多胎妊娠的内险象环生及不良预后。当前所采取的两种操作方法,均在B超检查引导下进行。

(1)经腹:选择贴近镜壁、占据宫腔最高位的胎囊,经腹穿刺,进入胎囊、胎儿胸腔或胎儿心脏,注射5%NaCl 3ml或15% KCl 2ml,使胚胎心脏停搏。

(2)经阴道:选择接近阴道探头的胎囊,经阴道穹窿穿刺子宫壁再进入胎囊、胎儿胸腔,注射15%kCl 2ml;或将穿刺针通过导管与20ml针筒连接,刺入胎囊后,使针尖贴近胚胎,尔后突然抽吸以导致胚胎心脏停搏。不过,关于高胎数多胎妊娠是否适宜在孕早期进行选择性减胎问题,仍然存在急议。

有些学者认为意义不大,易致完全流产,于其事后消极补救,不如事先积极防止:①掌握促排卵药物的剂量,尤其是HMG,以免过度刺激卵巢;②减少一次移植配子、胚胎的数目。